医保智能审核监控系统

1. 医保智能审核监控系统

“已经用2013年下半年的数据进行过测试，正在走招标流程。”江苏省常州市职工医保基金管理中心主任彭伟中5月底对21世纪经济报道记者表示——按照人社部的有关要求，各地人社系统都要进行基本医保医疗服务监控和数据挖掘系统建设，时限是2014年底。这是在医保支付方式改革渐入困境的情况下，人社系统控制医保花费的又一新招。通过嵌入式的监控软件，实现对医保支付的实时监控，促进诊疗合理化，提高基金使用效率。这一系统建设，不仅将极大地提升人社系统对医保的管理能力，增加其在医保管理并轨之争中的分量；其中所包含的基础数据的积累及其标准的统一，也将为未来医保实现第三方管理打下良好的基础。不过，人社系统的设想还面临医疗机构的强大博弈。整体上处于垄断地位的公立医疗体系不改革，医保能够发挥的作用必将受到限制。技术倒逼管理人社部筹划建设基本医保医疗服务监控系统，始于2012年下半年。这一年2月，上海所爆发的“秦岭事件”，以一种非常戏剧化的方式，展现了总额预付制度在实施过程中被扭曲的恶果：不分青红皂白地频频推诿重症患者。但是医保基金的日益捉襟见肘，又使得控费如箭在弦。彭伟中介绍，常州市城镇职工医保和城镇居民医保共有120万参保者，医保基金年缴费27亿-28亿元，支出在25亿-26亿元，非常接近当年平衡点。而在全国其它地方，近一两年也频频传出医保基金当年“穿底”的消息。2012年9月，人社部开始部署有关工作，并在2013年发文《关于印发医疗服务监控系统建设技术方案的通知》（人社信息函［2013］26号），要求各地尽快开展工作。而以杭州等17个试点为代表，医疗服务监控系统采用专业软件智能审核，不仅能够提高处理批量，更能够做到实时审核——全国医保试点城市江苏镇江的社保中心副主任史晓祥告知21世纪经济报道记者，此前医保尚未能完全做到实时监控。人社部此次力推的基本医保医疗服务监控系统，还将构建医保的基础信息库，覆盖药品、医疗机构、医务人员、疾病、就诊结算等10类400余项指标，为人社系统对医保的精细化管理奠定了数据基础。该系统还将直接惠及国家力推的大病保险工作。“大病保险（和讯放心保）制度的设计，就需要对基本医保的数据进行非常细化的分段分析。”江苏省太仓市医保结算中心主任钱瑛琦说。博弈医疗机构除了前述基础信息库，拟建的基本医保医疗服务监控系统，另一核心内容就是可灵活配置的监控规则库。人社部要求通过收集各地医疗服务监控工作的实际经验、定点机构管理办法，整理出较为完备的监控规则库。据了解，人社部整理出的监控规则包括针对频繁就医、超高费用、超量用药、过度诊疗、重复诊疗、不合理用药、不合理入院、冒名就医、虚假就医、分解住院等类别的监控规则241条，分析规则294条。但各地对此会有因地制宜的增删。比如江苏省人社系统就把相关规则精简为64条，又在“其它违规行为”中分别列出空挂号次数过多、本院职工就诊累计次数过多、资质不符的医师提供门诊大病服务等非常细化的监控规则。除了项目的增减，人社部设想的这套系统还能实现监控规则的灵活定义，支持监控对象、业务场景、时间周期、阈值、医疗类别、险种类型、医院等级、疾病分类等多项参数设置，以适应各地实际情况。据21世纪经济报道记者了解，有的省会统一开发规则库，有的地方则将招标权下放到地方，由政府部门负责采购商业化的嵌入式监控软件。无论哪一种形式，相应的监控规则都被人社系统的医保经办人员视为得力助手。但外界对此的看法不尽一致。“就江苏一个省，从北到南的用药习惯都不同。”江苏省医药商业协会的负责人表示，规则利用得不好，要么容易引发纠纷，要么会加大医保中心的人工复核工作量。而三甲医院的人士对于这一新的系统更持保留态度。“它最大的威慑力在于，有些嵌入式软件能够做到对不合规费用直接扣款不予支付，但医保收入只占我们医院收入的一半还不到。”上海某三甲医院的院方人士说。长期研究医保改革的上海社科院研究员胡苏云认为，目前在与公立医院的博弈中，医保并不占优势，这不仅体现在经费来源上，更体现在人力资源匹配的悬殊性上，即使有技术手段监控来及时发现某些问题，但发现后及时处置的方法、手段和力量都是目前人社部门不堪承担的重负。因此支付方式改革要彰显其作用，需要公立医院自身的改革来配合，也需要人社部门走出目前监管执行力量薄弱的困境，其中涉及医保管理事务社会化委托的问题
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2. 医保智能化监管平台

医保智能场景监控系统将生物识别、互联网+、智能视频大数据分析等技术应用于医保监控场景，建立基于计算机视觉的医疗保障智能场景监管平台，实现人员身份核查和医疗行为监管、诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控，从而确保医疗行为真实性、提升监管效能、防范基金流失。
智慧医保，无感监管
对医保医疗行为进行场景监控，应用大数据实时监控，实现智能化、实时性监管，提升监管效能、防范基金流失。
智能分析，实时防控
对门诊、住院、购药、治疗等就医场景进行全场景取证，确保实时、实地、实人、实物、实事、实证，有效防范欺诈骗保行为的发生。
便捷部署，全量监控
对医药服务的行为数据、结算数据、临床数据进行全数据采集；对医保基金使用的事前、事中、事后进行全流程监控。
智慧眼研发的基于智能视频+人脸识别技术的医保智能场景监控系统已应用于全国近20个省级医保平台，实现了医药服务行为的真实性监控，防范了医保欺诈骗保行为。